miércoles, 19 de marzo de 2014

Legislación sobre la libranza de guardia

De nuevo nos alejamos de la temática ética y nos centramos algo más en la legal, pero creo que es un tema interesante. Hoy tenemos como blogger invitado a Julio Marcotegui, con el que trabajé codo con codo en el CEEM. Julio es Licenciado en Medicina por la Complutense de Madrid y, como yo, R-blasto en busca de hospital donde completar su diferenciación. Sin más, os dejo con él.

Un tema interesante donde los haya para los nuevos residentes es el de la libranza de guardias. Todos, cuando vamos al hospital de turno a investigar sobre la especialidad que nos llama, siempre preguntamos con cierta timidez "¿Aquí se libran las guardias?”. Por desgracia sigue habiendo un porcentaje importante de respuestas negativas, aunque sean clara minoría, tendentes  a concentrarse sobre todo en ciertas especialidades quirúrgicas (aunque también hay médicas como Medicina Interna o Cardiología donde en muchos sitios la libranza está mal vista o directamente prohibida). Hoy vamos a hablar de por qué esa pregunta no debería ni siquiera tener que plantearse.

Todo esto viene a raíz de un comentario que hice por casualidad en una entrada previa de Josan.

Pues bien, ahora me toca respaldar con pruebas mis afirmaciones. Vamos a ello:

Podemos decir que la historia reciente de este tema parte del RD 1146/2006, que en el artículo 5 apartado 1 letra b reza como sigue:

Entre el final de una jornada y el comienzo de la siguiente deberá mediar, como mínimo, un periodo de descanso continuo de 12 horas. En todo caso, después de 24 horas de trabajo ininterrumpido, bien sea de jornada ordinaria que se hubiera establecido excepcionalmente, bien sea de jornada complementaria, bien sea de tiempos conjuntos de ambas, el residente tendrá un descanso continuo de 12 horas, salvo en casos de especial interés formativo según criterio de su tutor o en casos de problemas organizativos insuperables”.

No hace falta ser un lince legal para darse cuenta de que esa salvedad se presta a que el tutor de turno, a su juicio, diga que la libranza de la guardia perjudica la formación del residente, o a que el jefe de servicio decrete de buenas a primeras que hay continua escasez de personal.

Por suerte, esta redacción tan equívoca se modificó dos años después (con mucho trabajo de nuestros compañeros residentes de entonces) mediante el RD 183/2008, quedando así: “Entre el final de una jornada y el comienzo de la siguiente deberá mediar, como mínimo, un periodo de descanso continuo de 12 horas. En todo caso, después de 24 horas de trabajo ininterrumpido, bien sea de jornada ordinaria que se hubiera establecido excepcionalmente, bien sea de jornada complementaria, bien sea de tiempos conjuntos de ambas, el residente tendrá un descanso continuo de 12 horas, salvo en casos de emergencia asistencial.

Ahora ya queda claro que hay que librar la guardia SIEMPRE, con una sola excepción, que es en caso de EMERGENCIA. Es decir, que te puedas perder una operación interesante (o cualquier otra cosa que a priori pudiera merecer la pena ver), o que si no pasas la planta tú no la pase nadie, no constituye una emergencia.

Una emergencia es aquello que no resulta previsible y que debido a su naturaleza, en muchas ocasiones, desborda los medios disponibles de forma común (por ejemplo, catástrofes naturales, accidentes de múltiples víctimas…). Las situaciones de falta crónica de personal serán, en todo caso, problemas organizativos del Servicio, que debe encargarse de cubrir sus propias necesidades asistenciales con personal contratado, no a base de personal en formación.



Recordemos que el MIR tiene un contrato formativo de duración determinada (1x4 o 1x5 años, según la especialidad) como personal laboral, y no es personal estatutario, por lo que la sala 3ª del Tribunal Supremo ya sentenció en noviembre de 1993 que “las funciones asistenciales que el MIR presta, tutorizadas bajo la supervisión de los facultativos del centro, tienen un carácter instrumental al servicio de su formación especializada, y no tratan de suplir ni completar las que incumben a los médicos que integran la plantilla del mismo, que debe ser suficiente para cubrir sus necesidades asistenciales”.

Creo que ha quedado suficientemente argumentado que la libranza de guardia es:

1.      UN DEBER. Es decir, es obligatoria. El que no la libre está haciendo algo ilegal, y por tanto puede incurrir en responsabilidad civil o penal, amén de quedar fuera de la cobertura del seguro del hospital, a discreción únicamente de la aseguradora. Esto no es incompatible con que, motu proprio, decidas quedarte a la mañana siguiente en el hospital si te interesa (para no perderte esa operación que tanto te llama la atención, o para ver a tu prima la del pueblo que está ingresada) pero ojo, sin asumir ninguna responsabilidad asistencial.

2.      UN DERECHO. Parece que a veces se nos olvida que los residentes no somos máquinas de trabajar, aprender y perfeccionar habilidades, somos personas de carne y hueso con las mismas debilidades que cualquiera. Necesitamos dormir y descansar como todos. Y tenemos derecho a un trato laboral justo; 32 horas de jornada laboral continuada es explotación, no creo que haya nadie que se atreva a defender lo contrario.

3.      UN ACTO DE RESPETO HACIA EL PACIENTE. ¿Vosotros tras 32 horas de trabajo, no habiendo dormido nada en muchas ocasiones, os sentiríais capacitados para tomar decisiones que repercutan directamente en la salud de otros? Yo por supuesto que no. Habrá quien responda que sí, y yo le contestaría que me alegro por él, pero que o es un chulo barato, o es una excepción contra natura. Aunque los hay, no hace falta crear estudios estadísticos para afirmar que un médico comete muchos mas errores aleatorios y de juicio cuando está saliente de guardia que cuando está entrante; y eso repercute mucho en la calidad de la asistencia, que es, a la postre, el objetivo del sistema (¿verdad?).

Con que esta pequeña disquisición le sea útil a un solo compañero, ya me doy más que por satisfecho. Intentaré estar atento a los comentarios.

Imagen: logo de las movilizaciones llevadas a cabo en 2007 y 2008 por el RD formativo.

lunes, 17 de marzo de 2014

El dichoso seminario

Tanto he leído sobre el asunto en Twitter y tanto está durando la polémica que me he decidido a escribir sobre ello. Me refiero al revuelo que se montó después de que Público.es publicara éste artículo.

Al parecer una asociación universitaria de la Universidad Autónoma de Madrid ha organizado unas charlas sobre bioética en la que tratarán el tema del aborto. Al parecer la asociación es de ideología claramente anti-abortista. Y es donde está toda la miga de la cuestión, en que es anti-abortista. 

Como sé que el tema levanta ampollas, recuerdo que mi opinión sobre el aborto ya la he dejado plasmada por aquí. De todos modos la recordaré: creo que debe existir una legislación que permita el aborto en una serie de supuestos amplios. 

Pero lo que nos ocupa no es realmente un debate sobre el aborto en sí, sino sobre la posibilidad de que cada uno exprese lo que piense con libertad. Entiendo que cuando una charla emite una serie de opiniones, mientras éstas no inciten al odio o la violencia (charlas que promuevan el odio racial, por ejemplo) o lo que defiendan sea ilegal en sí mismo (charlas en apoyo a una banda terrorista, por ejemplo), cada uno debería poder expresar lo que piensa con total libertad.

Decir que uno está en contra del aborto en todas sus formas y bajo cualquier circunstancia y que por tanto ni lo practicaría, ni se sometería a él, no entra en ninguno de los casos anteriores. Otra cosa diferente sería que dijeran: "a las pacientes que nos soliciten ser sometidas a una IVE, hay que quitarles por todos los medios la idea de la cabeza, aunque haya que recurrir a métodos poco ortodoxos". Pero permitidme que dude que ése haya sido el caso.

Por desgracia, cuando opinamos sobre lo ético o poco ético de una actitud, no podemos hacer un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados que nos dé un nivel de evidencia IA sobre lo que está bien y lo que no está bien hacer. Con lo que lo único que nos queda es respetar la opinión de los demás, por alejada de la nuestra que esté (con las salvedades que ya he dicho). Y en este caso, todas esas voces que piden que se cancele el seminario, creo que están muy equivocadas. La libertad de expresión no sólo hay que llevarla por bandera cuando el que se expresa dice lo mismo que nosotros pensamos.

Esto no implica que no se pueda dar una batalla de ideas. Puedes criticarlo, aportar tus razones de por qué crees que no están en lo cierto, discrepar. Desde el respeto, siempre podemos dar esa batalla. Pero la censura, es censura, sea quien sea el que la promueva y contra quién se promueva (repito, con salvedades: una charla que se dedique a promover el odio hacia los gitanos debe ser censura, sin lugar a dudas).

Luego está el tema de que den créditos por ello. Yo entiendo que los créditos deben concederse a actividades que aporten valor añadido a la formación de la persona. ¿En este caso aporta algo? Pues no lo sé porque no he ido, pero una charla en la que una serie de personas empiezan a opinar sobre por qué aborto está mal aporta poco a la formación de un médico. Exactamente igual que si la charla consistiera en opinar durante dos horas por qué el aborto es maravilloso y debería de existir el aborto libre hasta la semana 40 de gestación (aunque sospecho que este caso no se habría formado semejante polémica).

Editado: el post fue escrito antes de la celebración de la jornada, donde, al parecer, tuvieron participación activa miembros de la Falange, lo que le confiere matices bastante negativos.

jueves, 6 de marzo de 2014

La libranza de guardia

Estos días que estoy visitando varios hospitales para decidir en cuál me formaré como internista hay una pregunta que hago siempre: "¿se libran las guardias?". Para mí es una cuestión fundamental. Si en un hospital me dicen que, en general, no libran las guardias, casi que lo descarto de forma directa.

Hoy mismo publica El País un artículo en el que un juzgado madrileño estima que una ley de la Comunidad de Madrid que elimina la libranza de guardias para médicos con contrato laboral es inconstitucional y por ello la recurre ante el Tribunal Constitucional.

Más allá de aspectos legales, creo que es un asunto que genera un importante conflicto ético.



En primer lugar, un conflicto ético del empleador para con los empleados. Obligar a una persona a trabajar treinta y dos horas seguidas es, en mi opinión, una medida que atenta contra la salud de los trabajadores. Es innegable que treinta y dos horas de deprivación de sueño, trabajando, varias veces al mes afecta a cualquier persona, tanto a nivel físico, como intelectual (e incluso social).

En segundo lugar, es un conflicto que se genera entre el médico y sus pacientes. Es imposible atender igual al paciente que ves a las doce de la mañana del día de la guardia, que al que ves a las doce del día post-guardia. En mi opinión, esto atenta contra los principios de Justicia y No Maleficencia. 

Más allá de motivos economicistas no veo razón para obligar a un médico a trabajar después de haber estado de guardia. Algunos alegan que es para no perder días de formación. Si hacemos las cuentas, las horas que pierdes por coger el saliente las compensas con las que has hecho en las guardias.

¿Cómo veis vosotros el asunto?

lunes, 17 de febrero de 2014

"Estamos dejando al enfermo sufrir hasta desear morir"

Así de tajante se mostraba hace poco en una entrevista concedida a Diario Médico Javier Rocafort, director médico del Hospital Centro de Cuidados Laguna, referente de los cuidados paliativos en España. Hace poco conocimos que Bélgica aprobaría la eutanasia infantil sin límite de edad, lo que me hace reflexionar de nuevo sobre este complejo asunto.

Partiendo de la base de que considero que cualquier persona debe tener el derecho a disponer de su propia vida de una forma total y sin limitación alguna más allá del respeto a la libertad de terceros, entiendo que la eutanasia debería ser despenalizada.

El problema, en mi opinión, es previo. El problema está en el motivo que lleva a una persona a solicitarnos que causemos su muerte. ¿Es como dice el Dr. Rocafort un problema de dejar sufrir al enfermo hasta que no pueda aguantar más y desee morir? En mi limitadísima experiencia como estudiante de Medicina tengo la impresión de que es muy posible.

Yo no he sido formado durante la carrera en cuidados paliativos. Una vez hice una exposición sobre sedación paliativa en una clase de Farmacología Terapéutica (sexto de licenciatura) y el profesor dijo a la gente que eso era peligroso porque podía ser eutanasia. Con esta anécdota quiero ilustrar la clase de formación en cuidados paliativos que se recibe en ciertos lugares. Todo lo que he aprendido sobre cuidados paliativos lo he tenido que aprender por mi cuenta.

Por desgracia, este tipo de creencias las he visto en más de un médico con no pocos años de ejercicio a sus espaldas, lo que imagino que también es consecuencia de una formación continua deficitaria en este aspecto.

Por otro lado, echo mucho de menos que en ninguno de los debates que se generan en los medios de comunicación generalistas se trate este asunto. No entiendo que nos planteemos la eutanasia como una cuestión dicotómica: sí o no, en lugar de como el final de un continuum asistencial cuyo paso previo son los cuidados paliativos, para aquellos pacientes que deseen someterse a ellos.

Tal y como defiende el Dr. Rocafort, una vez que se asegure la mejor atención a los enfermos en estadios terminales de su enfermedad que así lo deseen, entonces, podremos hablar de eutanasia. 

lunes, 13 de enero de 2014

Tratamientos no cubiertos. ¿Ofrecer o no ofrecer?

Hace unos días tuve una conversación muy interesante. La cuestión giraba en torno a la conveniencia de ofrecerle tratamientos no cubiertos por la seguridad social a un paciente.

Supongamos que para una enfermedad hay un tratamiento estándar A y uno más novedoso B. El fármaco B es igual de eficaz, pero más seguro que A. ¿Cuál es el problema? El fármaco B es bastante más caro que A y el sistema sanitario no lo cubre.

¿Qué debemos hacer: le comentamos al paciente la existencia del mismo por si lo puede pagar o no?

Desde el punto de vista del principio de no maleficencia le estaríamos negando la posibilidad de acceder a un tratamiento más seguro, y que por tanto, le provocará menor daño, por lo que parece adecuado recomendarlo. El mismo razonamiento valdría si lo observamos teniendo en cuenta el principio de beneficencia.

Por otro lado, es posible que el paciente no pueda pagarlo, pero prefiera ahorrar por otro lado y pagar ese tratamiento. No considero oportuno que el médico se erija en administrador de los bienes (materiales o no) del paciente. Es él, en última instancia, quien debe decidir en qué desea gastar su dinero.

El problema vendría al evaluar el problema bajo el prisma del principio de justicia. Está claro que informar a los pacientes sobre la existencia del fármaco B generaría desigualdad. Aquellos con más recursos estarían accediendo a un tratamiento mejor, mientras que los pacientes con menos posibilidades económicas se verían privados de él.

¿Es esta desigualdad mala? Sí, lo es. En condiciones ideales todo el mundo debiera tener acceso a las mejores opciones de tratamiento, y el Estado debe actuar como garante de ello. Pero obviando el papel del Estado, el paciente con más recursos no perjudica a nadie accediendo al mejor tratamiento, por lo que entiendo que deberíamos informar de la posibilidad.

Otros aspecto a tener en cuenta es el choque emocional que le puede suponer a un paciente que no puede acceder al mejor tratamiento verse obligado a usar el peor. Está claro que esto afecta negativamente a ese paciente concreto.

Poniendo todo en una balanza, en mi opinión, deberíamos ofrecer la opción del mejor tratamiento, ya que los aspectos positivos superan los negativos.

Todo este pequeño análisis lo hago sin tener en cuenta si el Estado debe o no debe financiar el fármaco B, o que, es posible que a la larga, financiar el fármaco más seguro sea una alternativa más eficiente. Centrándonos exclusivamente en los aspectos éticos, ¿qué opináis vosotros?