miércoles, 15 de octubre de 2014

Ébola y más ébola...

Tanto se está hablando de ébola que me siento ya en la necesidad de escribir sobre este asunto. Todo el asunto empezó con la repatriación de los misioneros que estaban colaborando en Sierra Leona y Liberia y el revuelo que se armó con esa decisión. En mi opinión lo más ético era repatriar a esas personas. ¿Por qué? Porque la única medida que ha demostrado aumenta la supervivencia de los pacientes con enfermedad por virus ébola (EVE) es el soporte intensivo. Si en España tenemos los medios para proporcionar dicho soporte, debemos proporcionárselo, como españoles que son y que ostentan el mismo derecho que cualquiera de los demás. 

Luego el asunto se complicó con el contagio de la auxiliar de Enfermería del Carlos III que atendió al segundo de los misioneros repatriados. En este campo las opciones pasan por demonizar ya sea a la administración, ya sea a la profesional para buscar un culpable. 

Si no recuerdo mal, fue Enrique Nájera el que propuso el modelo de las causas suficientes para explicar la aparición de las enfermedades. Frente a los antiguos epidemiólogos que proponían que un patógeno A producía una enfermedad B (por ejemplo M. tuberculosis provoca la tuberculosis), el "nuevo" modelo apunta a la multicausalidad. No bastaría pues que un patógeno A estuviera presente, sino que se dieran una serie de circunstancias que permitieran o facilitaran el desarrollo de la enfermedad (por ejemplo un VIH positivo que vive en condiciones de hacinamiento y además no tiene acceso a fármacos antivirales y cuyo nivel sociocultural le lleva a no consultar en una consulta y por ello nunca le hacen un Mantoux tendrá más probabilidades de desarrollar una TBC que un paciente sin comorbilidades, con condiciones de vida aceptables y un alto nivel socioeconómico, aunque también entrara en contacto con el patógeno). Cada uno de esos condicionantes serían pequeñas concausas que juntas conformarían una causa suficiente para el desarrollo de la enfermedad. En el mismo ejemplo, el bacilo de Koch sería tan solo la causa necesaria.

¿Qué quiero decir con todo esto? Que me parece muy improbable que un solo error haya conducido al contagio. Por un lado tendríamos protocolos poco exhaustivos, una formación poco desarrollada, la falta de experiencia clínica en el manejo de enfermos con EVE, una mala adherencia al protocolo, etc. En definitiva, que no podemos achacar toda la culpa a una sola persona o institución, sino que el conjunto de todos los déficits individuales ha conducido al resultado que ya conocemos. Poner a Teresa como una santa, víctima del sistema, o bien hacerla culpable al cien por cien del contagio son actitudes, en mi opinión, difíciles de sostener.

El colmo del esperpento lo hemos hallado con el tratamiento que los medios han hecho del tema, llegando a publicar fotos de la enferma mientras era atendida. No es que los medios españoles nos acostumbren a un tratamiento de la información riguroso desprendido de todo sensacionalismo, pero en este caso, creo que se han traspasado más que de sobra todos los límites del respeto a la intimidad del paciente.

No quiero dejar tampoco pasar por alto lo que ha ocurrido con el perro. Ante todo, creo que no podemos perder el norte. La vida humana está por encima de la de cualquier animal. Repito, de cualquiera. He tenido perro desde siempre, soy un amante de los perros, detesto la tauromaquia y cualquier forma de maltrato animal. Pero vuelvo a repetir: no hay vida animal que esté por encima de la vida humana. No entro ya en el hecho de que se le haya sacrificado o no, que yo personalmente estoy de acuerdo para evitar que el perro, al haber estado en contacto estrecho con la enferma porte de alguna manera el virus (no ya en sangre, sino sobre sí). Me centro en la incongruencia de muchos que criticaron que se trajera a los enfermos porque era un riesgo, y luego se permitían llamar asesinos a los que sacrificaron al animal. Me parece, sinceramente, espeluznante.

Pero dejo para el final la parte fuerte. Por una vez me vais a permitir que me exprese con rotundidad; a los occidentales nos la pela que haya cinco mil negros muriéndose en África. Sí, seamos claros: nos la pela. No hemos puesto nuestro foco sobre el ébola hasta que no ha habido unos occidentales (estadounidenses primero y española ahora) contagiados. A nadie parece molestarle que mientras que en España la actividad política gira de forma casi exclusiva en torno a UN contagio por Ébola en África Occidental en este momento hay más de siete mil personas infectadas. A todo el mundo le incomoda la cruda realidad, que apuntó uno de mis adjuntos hace un par de días en una sesión clínica, y prefiere hacerse el ciego: ÉBOLA = POBREZA.  (Y ya de paso, VIH, malaria, Chagas... también son igual a pobreza).

Si en África hubieran contado con nuestro apoyo al inicio del brote, tal y como Médicos Sin Fronteras se encargó de reclamar en numerosas ocasiones, sin duda, no estaríamos donde estamos. Es hoy, cuando la situación en esos países está descontrolada cuando EEUU decide enviar a su ejército a montar hospitales y centros de aislamiento. Es ahora cuando parece que a todos nos sorprende que un médico tenga que estar horas trabajando con estos enfermos, o que conseguir un par de guantes es una ardua tarea. Pero quiero recordaros algo, esto ya lo sabíamos antes. Simplemente, nos ha dado igual. 

Por cierto, en España aún debatimos si dejar que EEUU utilice las bases militares para escalas técnicas de los soldados que enviará a África. 

sábado, 13 de septiembre de 2014

Actualizarse de vez en cuando...

... no está nada mal. Y esto lo digo a colación de lo que le ha pasado a una conocida. Esta conocida es odontóloga, y mientras trabajaba con una paciente UDVP se ha pinchado con la aguja que estaba usando con la paciente.

Me ha llamado preocupada porque no sabía si la paciente estaba infectada por el VIH y al ir al hospital le han dicho que si quería que le diesen la profilaxis tenía que llevarles la historia clínica de la paciente en la que quedase afirmado que es VIH positiva.

Por partes: revelar toda o parte de la historia clínica de un paciente constituye un delito de violación del secreto médico. No sólo hay que dar profilaxis post-exposición cuando la fuente es VIH positiva conocida. Cuando el seroestado de la fuente es desconocido hay que evaluar dos cosas:



  1. Tipo de contacto: que puede ser obviable (contacto de piel o mucosa sana con saliva, por ejemplo) o de riesgo (contacto de piel no íntegra con sangre, como es el caso que nos ocupa).
  2. Valoración del riesgo de que la fuente sea VIH positiva. Si el paciente no es UDVP, no mantiene relaciones sexuales de riesgo (o de ningún otro tipo) etc. puedes quedarte más tranquilo. Si por el contrario el paciente te afirma que consume drogas por vía parenteral o bien se dedica todos los fines de semana a mantener relaciones desprotegidas con dos o tres diferentes, debes empezar a plantearte que la probabilidad de que sea VIH positivo es alta.
En este caso se da la conjunción de ambos factores: paciente de alto riesgo y contacto de alto riesgo. Parece claro que la profilaxis postexposición está claramente indicada. Sin embargo, se le ha denegado. 

Esta falta de formación es claramente reprobable desde el punto de vista ético (viola claramente el principio de no maleficencia), pero aún más allá, en mi opinión, es algo denunciable (si alguien que entiende de leyes quiere opinar, bienvenido).

No podemos olvidarnos que la formación no es un plus para un médico, es un must.

Imagen: Truvada y Kaletra, los fármacos utilizados en España para la profilaxis postexposición.
Fuente: http://www.haitibones.org/2010/04/things-to-bring-6-hiv-prophylaxis.html

miércoles, 25 de junio de 2014

La difícil autonomía del paciente

El otro día tuve en urgencias a una paciente a la que le diagnosticamos una fibrilación auricular con criterios de anticoagulación. La cuestión es que, cuando me senté a ponerle el tratamiento, añadí de forma casi automática el acenocumarol y la enoxaparina durante los primeros días.

Cuál no sería mi sorpresa cuando voy a explicarle a la señora todo lo que vamos a hacer con ella y me responde que se niega a tomarse el acenocumarol. En un primer momento pensé que toda la paranoia social que hay en torno al famoso Sintrom estaría en el origen de la negativa.

Le expliqué de mil maneras las posibles consencuencias de no someterse al tratamiento. Cuando ya me tenía mentalmente agotado, le comenté el caso a la adjunta con la que estaba viendo a la paciente, y volvimos a hablar con ella y con la hija, una señora de unos cuarenta años.

La cuestión es que la hija también justificaba a su madre porque al parecer vivía en una zona en la que no hay centro de salud cerca y le costaría bastante trabajo hacerse los controles que el tratamiento requiere. Tras comentarle a la hija también las eventuales complicaciones de un embolismo, seguía apoyando a la madre en su decisión.

Lo más curioso del caso es que el marido de la paciente había sufrido un ictus hacía no mucho, por lo que era perfectamente conocedora de las consecuencias de la enfermedad vascular cerebral.  

Así que al final, hice constar en la historia clínica la negativa de la paciente a someterse a dicho tratamiento, aún habiéndole explicado a ella y su familiar las posibles complicaciones, y tras asegurarme de que las hubiera entendido. Y sin más, suspendí la prescripción.

Todavía hoy me revuelve la conciencia este caso. Me resulta incomprensible que una persona se niegue a seguir un tratamiento que prevendría la aparición de patologías muy graves, cuando además conoce las consecuencias en su propia casa. Pero bueno, con esto, como con otras cosas, me tocará respetarlo aunque no lo comprenda. A veces, respetar la autonomía del paciente resulta bastante complicado.

miércoles, 30 de abril de 2014

Una experiencia personal

Muchas veces he hablado en este blog sobre las actitudes del personal sanitario hacia los pacientes, viéndolo desde la perspectiva del estudiante de Medicina (en menos de un mes podré hablar como residente ;) ). Pero esta vez podré hablar como familiar.

El otro día tuve que llevar a mi padre al hospital (un dolor abdominal bastante fuerte, que al final no fue nada) y estuve toda la noche en las Urgencias de Virgen del Rocío.

Después de dar los datos en admisión tuvimos que esperar en un pasillo justo en la puerta de la calle a que nos llamaran de la consulta de clasificación. Una vez que nos llamaron, tuve que meter yo la camilla en la consulta, chocándome con la puerta y la pared, mientras la enfermera permanecía sentada. No apareció tampoco celador alguno para ayudarme. Pero bueno... tengo veinticuatro años y una camilla todavía puedo manejarla. 

Empiezan a preguntarme qué ocurre, mientras se levanta para tomarle las constantes. En uno de los brazos mi padre tiene poca movilidad, así que cuesta un poco poner bien el manguito del tensiómetro. En lugar de ponerlo bien o cambiar de brazo, lo deja puesto entre el codo y el antebrazo como buenamente queda. No creo que la medición vaya a variar sustancialmente, pero denota pocas ganas de hacer el trabajo en condiciones.

Lo clasifican y me dicen que pase a la sala de espera. Nuevamente, soy yo el que tiene que manejar la camilla (que debía tener las ruedas mirando a Cuenca, porque me choqué con la pared unas cuantas veces). Mientras esperamos en la sala de espera llaman a otro paciente, que también está en una camilla, pero está solo. Después de llamarlo un par de veces y que el hombre levantase la mano diciendo que era él, nadie aparece. Así que me acerco a la consulta de clasificación a avisar... puede que no lo hayan oído. A la vuelta de la consulta, al hombre lo trae un familiar de otro paciente, mientras los dos celadores están hablando en el pasillo.

Nuestro turno para ir a la consulta del médico, nuevo viaje con la camilla. Piden analíticas y radiografía de abdomen y me mandan a la sala de espera. Nuevo viaje. Menos mal que para la radiografía sí viene a buscarlo un celador.

En el transcurso de la noche vuelven a llamar al paciente que comenté antes. Y el ritual es el mismo. Lo llaman, nadie viene a buscarlo, tengo que ir a avisar.

Está también en la sala de espera una mujer sudamericana con un anciano en una camilla. Imagino que era la cuidadora. El buen señor estaba bastante agitado y gritaba bastante (no agitado de impertinente, agitado de estado confusional), pero sus tres cuartos de horas los esperó hasta que lo llamaron, mientra toda la sala de espera comentaba el escándalo. Algo bastante molesto para nosotros y yo diría que indigno para él.

La cuidadora no creo que midiese más de un metro y medio y era bastante menuda. Pero los viajes de la camilla le tocaba hacerlos igualmente. Un par de chicos jóvenes que estaban en la sala de espera fueron los que hicieron de chófer.  En este caso fue sólo un viaje, porque de la consulta del médico debieron mandarlo a observación o algo, porque por allí no apareció de nuevo.

El celador que venía a llevar a los pacientes a rayos, si no veía que estaban en camilla, desde el mismo quicio de la puerta de la sala de espera gritaba (literalmente gritar) el nombre del paciente acompañado de un "al pasillo de rayos". El GPS interno que todo paciente lleva le permite saber dónde es "el pasillo de rayos". Casualmente estaba en una de las salidas de la sala de espera. Pero no creo que sea tan difícil, aunque sea, acompañar al paciente a la puerta de dicho pasillo.

Si no fueran las seis y pico cuando nos dieron el alta, me habría molestado en poner una queja por el tema viajecitos en camilla etc. pero no tenía yo la cabeza en ese momento para esos menesteres.

Todas estas cosas no creo que sean cuestión de recortes. Creo que es una cuestión de querer hacer bien tu trabajo y tener cierto respeto por los pacientes. Y también una cuestión de falta de evaluación profesional. 

A veces es muy bueno pasarse al otro lado del espejo y ver las cosas con ojos diferentes. Creo que los superiores de estos profesionales deberían hacer el ejercicio y tomar medidas en consecuencia. Sería muy beneficioso para el sistema, creo yo.

PD: También he de decir, y no por corporativismo, que la médico que nos atendió fue encantadora, me informó de todo en todo momento y salió varias veces a la sala de espera a ver qué tal estaban sus pacientes.

miércoles, 19 de marzo de 2014

Legislación sobre la libranza de guardia

De nuevo nos alejamos de la temática ética y nos centramos algo más en la legal, pero creo que es un tema interesante. Hoy tenemos como blogger invitado a Julio Marcotegui, con el que trabajé codo con codo en el CEEM. Julio es Licenciado en Medicina por la Complutense de Madrid y, como yo, R-blasto en busca de hospital donde completar su diferenciación. Sin más, os dejo con él.

Un tema interesante donde los haya para los nuevos residentes es el de la libranza de guardias. Todos, cuando vamos al hospital de turno a investigar sobre la especialidad que nos llama, siempre preguntamos con cierta timidez "¿Aquí se libran las guardias?”. Por desgracia sigue habiendo un porcentaje importante de respuestas negativas, aunque sean clara minoría, tendentes  a concentrarse sobre todo en ciertas especialidades quirúrgicas (aunque también hay médicas como Medicina Interna o Cardiología donde en muchos sitios la libranza está mal vista o directamente prohibida). Hoy vamos a hablar de por qué esa pregunta no debería ni siquiera tener que plantearse.

Todo esto viene a raíz de un comentario que hice por casualidad en una entrada previa de Josan.

Pues bien, ahora me toca respaldar con pruebas mis afirmaciones. Vamos a ello:

Podemos decir que la historia reciente de este tema parte del RD 1146/2006, que en el artículo 5 apartado 1 letra b reza como sigue:

Entre el final de una jornada y el comienzo de la siguiente deberá mediar, como mínimo, un periodo de descanso continuo de 12 horas. En todo caso, después de 24 horas de trabajo ininterrumpido, bien sea de jornada ordinaria que se hubiera establecido excepcionalmente, bien sea de jornada complementaria, bien sea de tiempos conjuntos de ambas, el residente tendrá un descanso continuo de 12 horas, salvo en casos de especial interés formativo según criterio de su tutor o en casos de problemas organizativos insuperables”.

No hace falta ser un lince legal para darse cuenta de que esa salvedad se presta a que el tutor de turno, a su juicio, diga que la libranza de la guardia perjudica la formación del residente, o a que el jefe de servicio decrete de buenas a primeras que hay continua escasez de personal.

Por suerte, esta redacción tan equívoca se modificó dos años después (con mucho trabajo de nuestros compañeros residentes de entonces) mediante el RD 183/2008, quedando así: “Entre el final de una jornada y el comienzo de la siguiente deberá mediar, como mínimo, un periodo de descanso continuo de 12 horas. En todo caso, después de 24 horas de trabajo ininterrumpido, bien sea de jornada ordinaria que se hubiera establecido excepcionalmente, bien sea de jornada complementaria, bien sea de tiempos conjuntos de ambas, el residente tendrá un descanso continuo de 12 horas, salvo en casos de emergencia asistencial.

Ahora ya queda claro que hay que librar la guardia SIEMPRE, con una sola excepción, que es en caso de EMERGENCIA. Es decir, que te puedas perder una operación interesante (o cualquier otra cosa que a priori pudiera merecer la pena ver), o que si no pasas la planta tú no la pase nadie, no constituye una emergencia.

Una emergencia es aquello que no resulta previsible y que debido a su naturaleza, en muchas ocasiones, desborda los medios disponibles de forma común (por ejemplo, catástrofes naturales, accidentes de múltiples víctimas…). Las situaciones de falta crónica de personal serán, en todo caso, problemas organizativos del Servicio, que debe encargarse de cubrir sus propias necesidades asistenciales con personal contratado, no a base de personal en formación.



Recordemos que el MIR tiene un contrato formativo de duración determinada (1x4 o 1x5 años, según la especialidad) como personal laboral, y no es personal estatutario, por lo que la sala 3ª del Tribunal Supremo ya sentenció en noviembre de 1993 que “las funciones asistenciales que el MIR presta, tutorizadas bajo la supervisión de los facultativos del centro, tienen un carácter instrumental al servicio de su formación especializada, y no tratan de suplir ni completar las que incumben a los médicos que integran la plantilla del mismo, que debe ser suficiente para cubrir sus necesidades asistenciales”.

Creo que ha quedado suficientemente argumentado que la libranza de guardia es:

1.      UN DEBER. Es decir, es obligatoria. El que no la libre está haciendo algo ilegal, y por tanto puede incurrir en responsabilidad civil o penal, amén de quedar fuera de la cobertura del seguro del hospital, a discreción únicamente de la aseguradora. Esto no es incompatible con que, motu proprio, decidas quedarte a la mañana siguiente en el hospital si te interesa (para no perderte esa operación que tanto te llama la atención, o para ver a tu prima la del pueblo que está ingresada) pero ojo, sin asumir ninguna responsabilidad asistencial.

2.      UN DERECHO. Parece que a veces se nos olvida que los residentes no somos máquinas de trabajar, aprender y perfeccionar habilidades, somos personas de carne y hueso con las mismas debilidades que cualquiera. Necesitamos dormir y descansar como todos. Y tenemos derecho a un trato laboral justo; 32 horas de jornada laboral continuada es explotación, no creo que haya nadie que se atreva a defender lo contrario.

3.      UN ACTO DE RESPETO HACIA EL PACIENTE. ¿Vosotros tras 32 horas de trabajo, no habiendo dormido nada en muchas ocasiones, os sentiríais capacitados para tomar decisiones que repercutan directamente en la salud de otros? Yo por supuesto que no. Habrá quien responda que sí, y yo le contestaría que me alegro por él, pero que o es un chulo barato, o es una excepción contra natura. Aunque los hay, no hace falta crear estudios estadísticos para afirmar que un médico comete muchos mas errores aleatorios y de juicio cuando está saliente de guardia que cuando está entrante; y eso repercute mucho en la calidad de la asistencia, que es, a la postre, el objetivo del sistema (¿verdad?).

Con que esta pequeña disquisición le sea útil a un solo compañero, ya me doy más que por satisfecho. Intentaré estar atento a los comentarios.

Imagen: logo de las movilizaciones llevadas a cabo en 2007 y 2008 por el RD formativo.